Wie bei anderen Erkrankungen mit erhöhtem Blutungsrisiko bestehen bei Patienten mit Marfan-Syndrom, die mit blutverdünnenden Medikamenten behandelt werden, erhöhte Komplikationsrisiken nach zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen. So kommt es häufig zu Nachblutungen z.B. nach Zahnextraktionen, chirurgischer Behandlung von Entzündungen oder Gewebeprobeentnahmen, aber auch schon nach einfachen Zahnfleischbehandlungen kann es bei den Patienten zu beunruhigenden Nachblutungen kommen.

Werden die richtigen Vorsichtsmaßnahmen getroffen, sind die Blutverluste meist gering, aber dennoch für die Patienten unangenehm und belastend. Nur selten kommt es zu einem bemerkenswerten Abfall der Blutwerte.

Die blutverdünnenden Medikamente werden zur Vermeidung von thrombembolischen Ereignissen wie Herzinfarkt und Hirnschlag bei Patienten mit Herzklappenersatz eingesetzt, mehrere Klassen werden unterschieden. Am häufigsten kommen Medikamente zum Einsatz, die die Bildung von Blutgerinnungsfaktoren in der Leber unterbinden. Der geläufigste dieser Vitamin-K-Antagonisten ist Marcumar, die Steuerung der Gerinnungshemmung ist aber langwierig und schwierig.

Im Vorfeld von größeren, planbaren Operationen wird deshalb häufig die Antikoagulation umgestellt und auf ein Heparin umgestiegen. Dieses kann je nach Typ entweder via Perfusor permanent in die Vene oder 1 - 2mal täglich als Spritze direkt unter die Haut verabreicht werden und ist einfacher zu dosieren. Insbesondere mit dem Heparin-Perfusor kann bei größeren Eingriffen gezielt während der Operation die Gerinnung verbessert und ein Blutverlust minimiert werden.

Während der Umstellung von einen Medikament auf das andere bleibt durch den Wirkmechanismus die Blutverdünnung des Marcumars einige Tage bestehen. Ebenso ist nach der Wiedereinnahme der Wirkbeginn verzögert und die Einstellung in den gewünschten therapeutischen Bereich nicht einfach. In der jeweiligen Übergangsphase zur alleinigen Therapie mit Heparin bzw. Marcumar ist die Wahrscheinlichkeit von thrombembolischen Ereignissen erhöht.

Für zahnärztlich-chirurgische Eingriffe und auch Serienextraktionen ist eine Umstellung der Antikoagulation meist nicht notwendig. Vielmehr kann durch spezifische lokale Maßnahmen die Komplikationsrate stark vermindert werden.

Diese sind zunächst eine möglichst schonende Operationstechnik, um die Gewebeverletzungen so gering wie möglich zu halten. Bei Zahnextraktionen wird zur lokalen Blutstillung dann häufig ein resorbierbares Fremdmaterial (z.B. ein Kollagenvlies) eingebracht, das die Bildung eines Blutkoagels (Blutgerinnsel) fördert und dieses im leeren Zahnfach (Alveole) hält. Eine adaptierende Wundnaht sichert solch ein Hämostyptikum (lokal blutstillendes Mittel) in der Alveole. Abschließend beißt der Patient etwa 15 - 30 Minuten auf einen Aufbisstupfer, der das Blut zusätzlich in der Alveole hält.

Eine im Vorfeld der Operation angefertigte Schutzplatte aus einer 1 - 2 mm starken Kunststofffolie (für die auf dem Gipsmodell die zu extrahierenden Zähne radiert werden) kann zur Sicherheit eingesetzt werden. Die Tragezeit kann unter Umständen auch auf die Nacht und das Essen reduziert werden. Treten trotzdem Blutungen auf, helfen lokal oder systemisch applizierte Medikamente oder Blutprodukte.

Nach dem Eingriff sollte sich der Patient körperlich schonen, um einen Blutdruckanstieg zu vermeiden. So ist eine möglichst aufrechte Schlafhaltung über Nacht einzunehmen. Auch ist auf eine ausreichende lokale Kühlung zu achten, und es sollte nicht forciert der Mund ausgespült werden.

Um ein schnelles und adäquates Eingreifen bei Nachblutungen zu ermöglichen, wird insbesondere bei weniger mobilen Patienten eine Durchführung der Behandlung unter stationären Bedingungen empfohlen.

Trotz dieser Maßnahmen ist es wichtig, dass der Behandler sich ein möglichst genaues Bild über die aktuelle Blutgerinnung des Patienten macht. Zur Abschätzung des Blutungsrisikos werden deshalb unterschiedliche Laborparameter bestimmt. Bei antikoagulatorischer Therapie mit Marcumar löst die INR (international normalized ratio) den Quickwert (Thromboplastinzeit, Prothrombinzeit) ab, welcher von Labor zu Labor unterschiedlich sein kann. Die INR-Werte sind international vergleichbar. Bei INR-Werten im therapeutischen Bereich zwischen 2,0 - 3,5 sind Extraktionen eines oder mehrere Zähne und unkomplizierte Osteotomien (operative Zahnentfernungen) unter Berücksichtigung entsprechender lokaler Blutstillungsmaßnahmen möglich. Umfangreichere Eingriffe sind nach einer vorübergehenden Änderung des INR-Wertes auf 1,6 - 1,9 möglich, gegebenenfalls muss dabei zusätzlich ein Heparin gegeben werden.

Wird mit Heparin die Blutgerinnung verlängert, zeigt sich dies in der verlängerten PTT (Partielle Thromboplastinzeit). Klinische Parameter, wie sie z.B. bei Therapie mit Acetylsalicylsäure (ASS, Aspirin) oder Thrombozytenaggregationshemmern (Ticlopidin, Clopidogrel: Plavix) bestimmt werden, sind die Blutungs- und Gerinnungszeit. Die Einstellung der Blutgerinnung erfolgt auch perioperativ durch den Hausarzt bzw. den Herz- und Gefäß-Spezialisten.

Da besonders bei Patienten mit Herzklappenersatz ein erhöhtes Risiko besteht, dass sich Bakterien aus der Mundhöhle an der Herzinnenwand absiedeln, ist bei zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen eine antibiotische Endokarditisprophylaxe unumgänglich. Eine Stunde vor dem Eingriff nimmt der Patient 2 g Amoxicillin, bei Penicillinallergie 600 mg Clindamycin als Tablette ein. Ebenso ist eine intravenöse Gabe von Penicillin oder Clindamycin direkt vor dem Eingriff möglich.

Der einfachste Weg jedoch, um die oben genannten Komplikationen zu vermeiden, ist, auf eine gute Mundhygiene zu achten und regelmäßig den Zahnarzt zu konsultieren. In diesem Rahmen sollten dann auch Platzmängel beseitigt werden, die z.B. durch den beim Marfan-Syndrom häufig vorkommenden Schmalkiefer verursacht werden können. Die Extraktionen werden vom Kieferorthopäden geplant und können häufig durchgeführt werden, bevor eine Antikoagulation notwendig wird.

Die individuell optimale Stellung der Zähne ist mitverantwortlich dafür, dass die Kiefer gut hygienefähig sind und ein langes Leben mit den eigenen Zähnen möglich ist, ohne dass Extraktionen notwendig werden.

Dr. Pit J. Voss, Prof. Dr. Dr. Rainer Schmelzeisen
Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Universitätsklinik Freiburg
Hugstetter Str. 55
79106 Freiburg